Om man utelämnade låsningsprocessen ledde ett enda misstag till en irreparabel tragedi.
Klockan 03:50 den 26 november 2025 upplevde en 1 300-tons produktionslinje för automatisk stämpling i företaget ett blockeringsfel. Underhållsarbetaren Jiang gick in i utrustningen för att rengöra och felsöka formarna. Enligt nationella säkerhetsproduktionsföreskrifter och företagets interna säkerhetssystem måste underhåll av utrustning helt följa LOTO Lockout-tagoutprocessen: bryta huvudströmförsörjningen, koppla ur energikällan, hänga upp varningsetiketter, driftpersonal installera personliga säkerhetslås ensam, släppa resttrycket från utrustningen och sedan utföra underhållsarbete.
Teammedlemmarna på-platsen hade dock i allmänhet en lycklig mentalitet, att de bara tryckte på-nödstoppsknappen på plats, utan att koppla bort huvudströmförsörjningen, låsa, hänga upp en varningsskylt för underhåll och inte använda några LOTO-säkerhetslås, förlängningslåskrokar eller verktyg för hanteringslås. Underhållet varade i en timme, kl. 04:45, produktionslinjeövervakaren Zhou återställde huvudnödstoppsbrytaren och informerade muntligen operatören att tillfälligt inte starta utrustningen; på grund av det höga ljudet från verkstadsmaskineriet och blockeringen av-kommunikation på plats, bedömde operatören felaktigt att underhållet var avslutat och stängde direkt utrustningens säkerhetsdörr och startade stämplingsproduktionslinjen.
Vid denna tidpunkt befann sig Jiang fortfarande i verktygsmaskinens formoperationsområde. Utrustningen stängde omedelbart formen, vilket genererade en enorm klämkraft. Underhållspersonalen hade inte tid att evakuera och drabbades av kraftig mekanisk kompression på plats. Efter 120 räddningar på-platsen bekräftades det att de dog trots ansträngningar.
Fördjupad-analys: Fyra stora kryphål i LOTO-ledning kombinerade, och säkerhetsförsvarslinjen var helt förlorad.
Utredningsteamet genomförde undersökningar på-platsen, övervakade videofilmer och förhörde personal, sorterade ut flera nivåer av överträdelser i olyckan, allt som pekade på det systematiska felet i företagets LOTO Lockout-tagoutsystem:
Anställdas säkerhetsmedvetenhet saknades, och de har vanligtvis utelämnat kärnstegen i LOTO.
Teamet hade länge skapat en överträdelsevana att "bara trycka på nödstoppsknappen, ingen LOTO-tagout". Underhållspersonal trodde generellt att rengöring av felet tillfälligt inte krävde den besvärliga låsningsprocessen och visste inte att nödstoppsbrytaren endast tillfälligt bröt strömförsörjningen, huvudkretsen fortfarande var strömsatt och det fanns risk för oavsiktlig start; Verkstaden satte ingen standardiserad Management Lockout Station (centraliserad låshanteringsstation), säkerhetsskåp, fler-förlängningslåskrokar och varningsetiketter hopades slumpmässigt, vilket gjorde det obekvämt för anställda att komma åt, vilket ytterligare uppmuntrade till överträdelse av driften.
Företagets LOTO-ledningssystem implementerades på papper.
Företaget hade skrivit förfaranden för energiisolering, men det delade inte upp de exklusiva låspunkterna för varje utrustning, tillhandahöll inte tillräckligt med matchande LOTO-verktyg som förlängningslåskrokar, strömbrytarlås och ventillås för stämplingsmaskiner; det fanns ingen arbetsstation för fast låsförvaring, antalet säkerhetslås var otillräckligt, och det fanns ingen förreglande förlängningslåskrok när flera personer utförde underhåll, inte kunde få en-person-ett-lås och foglåsning.
Säkerhetsutbildning och-tillsyn på plats saknades helt.
Den speciella LOTO-utbildningen för nya och gamla anställda var bara en formalitet, utan verklig praxis att stoppa - isolera - låsning - för att verifiera elkretsen. Under nattskiftsunderhåll anordnades ingen-heltidsanställd säkerhetschef, det fanns ingen enhetlig underhållsbekräftelsemekanism bland teamen, och endast muntlig överföring av driftinformation användes, vilket var benäget att avvika information.
Dagliga säkerhetsinspektioner kontrollerade inte riskerna för LOTO-överträdelser.
Verkstadens säkerhetsinspektion fokuserade endast på utrustningens kapacitet och kontrollerade aldrig genomförandet av låsning i underhållsoperationer. För allvarliga överträdelser som långvarigt-osäkrat underhåll och förbigående av säkerhetsskydd stoppades de inte eller utvärderades, och med tiden bildades en stor säkerhetsblindvinkel.
